Criança Prévia com Doença Genética

Indicações para o Exame
(clique aqui para ver as indicações ou clique no tópico abaixo para maiores informações)

Idade materna elevada
(acima dos 35 anos)

Anormalidade fetal na gravidez
(inclui translucência nucal aumentada)

Translocação cromossômica no casal

Criança prévia com doença genética

História de perdas fetais

Perda fetal na gravidez atual

 

A categoria de doenças genéticas é bastante ampla, incluindo doenças cromossômicas, doenças gênicas (autossômicas dominantes, autossômicas recessivas ou ligadas ao X) e doenças multifatoriais, as quais emergem da interação de um componente genético, usualmente poligênico, com fatores ambientais. Do ponto de vista de indicação para diagnóstico pré-natal é conveniente separar as indicações por risco aumentado de cromossomopatia de outras categorias.

Indicações por risco aumentado de cromossomopatia fetal

•  Criança anterior com anormalidade cromossômica

O risco de recorrência de anormalidade cromossômica varia e depende do tipo de anomalia encontrada, da idade materna e, em situações específicas, do resultado do estudo cromossômico do casal. Ele deve ser estabelecido por aconselhamento genético. Entretanto, deve ser frisado que a história comprovada de cromossomopatia em uma criança anterior de um casal sempre constitui indicação formal para diagnóstico pré-natal em gestações futuras.

•  Criança anterior falecida com malformações múltiplas sem diagnóstico

Infelizmente (e injustificadamente) a investigação etiológica de natimortos e crianças portadoras de malformações múltiplas ainda não é rotina no Brasil, o que leva uma parcela de casais a iniciarem uma nova gravidez sem saber dos seus riscos reais nem das possibilidades diagnósticas. Nestas situações devemos levar em conta a sabida associação entre cromossomopatias e malformações congênitas e fazer um estudo cromossômico do próprio casal (exame em sangue), preferencialmente antes da nova gravidez. Entretanto, mesmo que o cariótipo seja normal, devemos oferecer a este casal o diagnóstico citogenético pré-natal, associado a uma ultra-sonografia morfológica de alta resolução. É importante esclarecer sobre a imprecisão diagnóstica gerada pela falta de investigação adequada e de dados sobre o caso anterior.

•  Anomalia cromossômica em parentes de 1° e 2° grau

A indicação de diagnóstico pré-natal nestas situações deve sempre ser acompanhada de consulta a um geneticista, que poderá, baseado no heredograma e no tipo da anomalia identificada nos parentes, indicar ou não a necessidade do diagnóstico pré-natal.

•  História de infertilidade prévia do casal

Existem dados epidemiológicos indicativos de que as pacientes submetidas a tratamentos de infertilidade têm risco aumentado para gerarem fetos com anormalidades cromossômicas. Sendo assim, estes casais devem ser adequadamente esclarecidos antes do início do tratamento e em casos específicos deve ser oferecido o diagnóstico pré-natal. Além disso, não é raro que a presença de translocações balanceadas ou inversões cromossômicas em homens sadios ocasionem anomalias da meiose, bloqueio da espermatogênese e esterilidade. Estes indivíduos devem ser identificados pois havendo sucesso concepcional, ele estará sempre associado a um risco elevado de cromossomopatia fetal.

Indicações por risco aumentado de doença gênica ou multifatorial

•  Doença gênica em um dos membros do casal

A presença de doença gênica autossômica dominante em um dos membros do casal indica um risco de 50% do bebê ser afetado em cada gravidez. Se a doença é diagnosticável ainda no período intra-uterino (por DNA, enzimologia ou morfologia) o diagnóstico pré-natal emerge como uma possibilidade concreta. Esta situação é muito delicada do ponto de vista psicológico, porque os sentimentos do pai e da mãe com relação à doença (que já está presente em um deles) vão ser especialmente relevantes na escolha pelo casal entre as alternativas de conduta. Algumas doenças maternas não-gênicas, como o diabetes, estão associadas a um risco aumentado de anomalias fetais e constituem indicações para acompanhamento ultrassonográfico da gestação.

•  Doença gênica em criança prévia ou história de doença gênica na família do casal

A identificação de uma doença recessiva autossômica ou ligada ao X em uma criança prévia de um casal geralmente indica um risco elevado de recorrência em outras gravidezes. Com os recentes avanços da genética molecular humana, um número crescente de doenças gênicas pode ser diagnosticado diretamente por estudos de DNA ou enzimologia. Alternativamente, estudos ultra-sonográficos de anatomia e biometria fetal poderão permitir o diagnóstico de doenças gênicas que alterem a morfologia fetal, como por exemplo as displasias esqueléticas. No caso de uma doença com padrão de herança ligado ao X, também é possível o diagnóstico pré-natal através da determinação do sexo fetal. Desta maneira, quando se identifica um feto do sexo feminino é possível afastar a possibilidade de ocorrência da doença, e por outro lado, quando constatado um feto do sexo masculino, há risco de 50% da presença doença.

•  Consangüinidade do casal

A história de consangüinidade não constitui uma indicação para diagnóstico pré-natal através de estudos cromossômicos fetais a não ser que haja outro fator de risco. A consangüinidade está associada a um aumento significativo do risco de aparecimento de alguma doença autossômica recessiva no feto. Na ausência de história familial de casos anteriores que possam sugerir risco de uma doença recessiva específica, este risco é difuso para milhares de doenças gênicas potenciais (retardo mental, cegueira, surdez, nanismo, síndromes malformativas, etc.). Assim, o diagnóstico pré-natal só é possível usando técnicas de triagem geral de defeitos estruturais do feto, como por exemplo, ultra-sonografia de alta resolução com biometria fetal. Estudos empíricos mostram que a freqüência de malformações congênitas e a mortalidade de filhos de casais primos em primeiro grau é aproximadamente o dobro da população geral, exceto em casos em que há uma história familial de doença recessiva.

•  Criança prévia com defeito de fechamento de tubo neural (anencefalia, mielomeningocele, encefalocele)

O risco de recorrência de defeitos de tubo neural é de aproximadamente 5% em cada futura gestação. A dosagem bioquímica de alfa-fetoproteína ou acetilcolinesterase em líquido amniótico, associada a uma ultra-sonografia morfológica de alta resolução permite afastar com segurança os defeitos de fechamento de tubo neural mais significativos. Embora a segurança e qualidade dos exames ultra-sonográficos seja cada dia melhor, consideramos que nesta situação específica deve-se sempre ser feita a amniocentese. Obviamente, pela amniocentese pode-se adicionalmente ser feito o estudo cromossômico do feto.

Duas observações importantes devem ser feitas aqui: (1) A recorrência de defeitos de neurotubo pode ser em grande parte prevenida pela suplementação periconcepcional da mãe com ácido fólico (5 mg/dia iniciados antes da concepção e continuados até o terceiro mês de gestação). Entretanto este tratamento não é 100% eficiente e não preclui a necessidade do diagnóstico pré-natal em gravidezes subseqüentes. (2) Em alguns casos, o defeito de fechamento de neurotubo é um dos componentes de uma síndrome genética que pode estar associada a riscos de recorrência muito diferentes dos casos com malformação isolada. Assim, todos os casos de defeitos de neurotubo, particularmente em natimortos ou neomortos, devem ser investigados geneticamente.

Outras indicações

•  Exposição materna a agentes teratogênicos

A história de exposição materna a agentes potencialmente teratogênicos não constitui uma indicação para estudos cromossômicos fetais. Entretanto, em alguns casos justifica-se o diagnóstico pré-natal para comprovar a exposição teratogênica ou para avaliar a presença de malformações decorrentes da mesma. Por exemplo, a exposição materna ao ácido valpróico cedo na gravidez está associada a um risco muito aumentado de defeitos de neurotubo, indicando-se assim um amniocentese. A infecção fetal com agentes infecciosos teratogênicos como o vírus da rubéola ou o Toxoplasma pode ser constatada pelo estudo direto do agente (por exemplo, usando a reação em cadeia da polimerase para identificar presença de DNA do patógeno em material fetal apropriado) ou pela pesquisa de IgM específica produzida pelo feto (geralmente após 20 semanas de gravidez, através de exame de sangue fetal obtido por cordocentese). Infelizmente a infecção da placenta na rubéola fetal é focal e a detecção do vírus pela reação em cadeia da polimerase (PCR) em amostras de biópsia de vilos coriônicos pode produzir resultados falso-negativos.

•  Ansiedade materna excessiva

Algumas mulheres apresentam um medo exagerado de ter um filho afetado por alguma doença genética. Nestas situações é necessário esclarecer a gestante sobre os riscos inerentes a toda e qualquer gravidez, avaliar adequadamente se o medo é realmente subjetivo e fornecer informações precisas e seguras sobre o diagnóstico pré-natal. O fato de existirem indicações absolutas e específicas para o diagnóstico pré-natal não significa que as mulheres que não se enquadrem dentro dos citados fatores de risco não devam em hipótese alguma realizá-lo. É fundamental que toda paciente que tenha indicação ou deseje realizar um diagnóstico pré-natal receba os esclarecimentos necessários em relação ao procedimento como um todo e possa, ela mesma, fazer a decisão formal sobre prosseguir ou não com o exame.