Infertilidade Masculina: Exames Genéticos para Pacientes com Oligospermia ou Azoospermia Não-Obstrutiva

A infertilidade masculina por azoospermia ou oligospermia severa afeta aproximadamente 10% dos homens. Afastadas causas obstrutivas, a etiologia mais comum é genética: cerca de 15% dos pacientes apresentam alterações dos cromossomos sexuais (Síndrome de Klinefelter – 47,XXY, ou cariótipo 46,XX) que podem ser diagnosticadas com o exame cromossômico clássico (cariótipo com bandas) ou exame cromossômico molecular PCR – Reação em Cadeia da Polimerase. Outros 15% dos pacientes apresentam microdeleções do braço longo do cromossomo Y, diagnosticadas por exame molecular pela PCR. Adicionalmente, pacientes com translocações e inversões cromossômicas só visualizáveis no exame cromossômico clássico podem apresentar oligospermia por bloqueio meiótico.

No passado, a avaliação genética dos pacientes com azoospermia ou oligospermia era menos importante pelas chances praticamente nulas deles se reproduzirem. O advento das técnicas de fertilização assistida com injeção intracitoplasmática de precursores de espermatozóides (ICSI) mudou este cenário.

Pacientes com microdeleções do cromossomo Y, que hoje tem chance de se reproduzir, vão transmitir as microdeleções a seus filhos homens em 100% dos casos. No caso da Síndrome de Klinefelter, se a ICSI for bem sucedida haverá um risco elevado da criança concebida ter cariótipo 47,XXY ou 47,XXX, tornando indicado o diagnóstico pré-natal para exame cromossômico fetal clássico e/ou molecular em vilo corial ou líquido amniótico. Finalmente, nos casos de translocações ou inversões cromossômicas há alto risco da concepção de um feto com uma alteração cromossômica não-balanceada que pode se associar a malformações congênitas, retardo mental e perda gestacional.

Assim, existe um imperativo ético de fazer os testes genéticos no paciente com oligospermia ou azoospermia e, caso seja descoberta alguma anormalidade, fazer a consulta de Aconselhamento Genético antes do início dos procedimentos de fertilização assistida. Esta conduta é sempre indicada para benefício das famílias e também para evitar possíveis problemas legais para o médico.

Procedimentos genéticos indicados

•  Exame Cromossômico Clássico (cariótipo) com bandeamento:

•  Diagnóstico de Síndrome de Klinefelter (47,XXY), de 47,XYY, de homem 46,XX e de inversões ou translocações cromossômicas balanceadas.

•  Exame Cromossômico Molecular em DNA pela técnica PCR (Reação em Cadeia
da Polimerase):

•  Diagnóstico de Síndrome de Klinefelter (47,XXY), de 47,XYY ou de homem 46,XX.

•  Exame Molecular em DNA do Cromossomo Y pela técnica PCR (Reação em Cadeia da Polimerase):

•  Diagnóstico de Microdeleções do Y.

•  Exame Molecular em DNA do Cromossomo X por metilação:

•  Diagnóstico de mosaicismo para Síndrome de Klinefelter (mistura de muitas células normais 46,XY com poucas células alteradas 47,XXY).

•  Consulta de Aconselhamento Genético Reprodutivo

Roteiro dos exames

Os testes genéticos laboratoriais podem ser feitos em conjunto ou sequencialmente, dependendo da urgência do diagnóstico. O fluxograma ao final do texto ilustra a seqüência sugerida.

O primeiro estudo genético indicado para todo paciente com azoospermia ou oligospermia severa é o exame cromossômico clássico em sangue periférico. O resultado do cariótipo com bandas é liberado em 7 dias e permite diagnosticar todos os casos de translocação ou inversão cromossômica, todos os pacientes homens 46,XX ou 47,XYY e pacientes 47,XXY (Síndrome de Klinefelter).

Nota: Como cerca de 20% dos pacientes com síndrome de Klinefelter apresentam mosaicismo 46,XY/47,XXY pode ser difícil o diagnóstico com o exame cromossômico clássico, sendo indicado o exame molecular de metilação do X, caso o exame molecular de microdeleções do Y seja normal. O Laboratório GENE realiza o teste molecular de metilação de DNA do cromossomo X que permite o diagnóstico de mosaicismo para síndrome de Klinefelter mesmo quando apenas uma minoria das células apresenta o cariótipo alterado 47,XXY. O teste foi desenvolvido no GENE e publicado no Journal of Andrology em 2003 (Pena e Sturzeneker, 2003).

O segundo exame indicado é para detecção das microdeleções do cromossomo Y através da amplificação por PCR de marcadores genéticos (STSs) localizados nas três regiões críticas da espermatogênese no braço longo do cromossomo Y (AZFa, AZFb e AZFc). O Laboratório GENE desenvolveu uma bateria de testes de alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico das microdeleções com eficiência comprovada em estudos internacionais já publicados (Carvalho et al., 2001; Carvalho et al., 2004). Caso seja diagnosticada alguma anormalidade, o paciente deve ser encaminhado para a consulta de Aconselhamento Genético Reprodutivo para avaliar as diferentes opções de fertilização assistida e as possíveis conseqüências. As opções devem ser apresentadas de maneira precisa e imparcial, por profissional sem conflito de interesses, não envolvido diretamente com as técnicas de reprodução humana.

Referências Bibliográficas

Carvalho CM, Fujisawa M, Shirakawa T, Gotoh A, Kamidono S, Freitas Paulo T, Santos SE, Rocha J, Pena SD, Santos FR (2003) Lack of association between Y chromosome haplogroups and male infertility in Japanese men. American Journal of Medical Genetics 116:152-8.

Carvalho CMB, Rocha JL, Santos FR, Kleiman SE, Paz G, Yavetz H, Pena SDJ (2004) Y chromosome haplotypes in azoospermic Israeli men. Human Biology, 76: 469-478.

Pena, SDJ, Sturzeneker, R (2003) Molecular Barr Bodies: Methylation-specific PCR of the human X-linked gene FMR-1 for diagnosis of the Klinefelter syndrome. Journal of Andrology, 24: 809.